关于患者随访的知识总结

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随访是指医院对曾在医院就诊的病人以通讯或其他的方式，进行定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种观察方法。通过随访可以提高医院医前及医后服务水平，同时方便医生对病人进行跟踪观察，掌握第一手资料以进行统计分析、积累经验，同时也有利于医学科研工作的开展和医务工作者业务水平的提高，从而更好地为患者服务。

随访是医院根据医疗、科研、教学的需要，与诊治后的病人保持联系或要求病人定期来医院复查，对病人的疾病疗效、发展状况继续进行追踪观察所做的工作，又称作随诊（follow up）。简单地说，就是在诊治后，对病人继续追踪、查访。

随访服务的作用

1、加强医患沟通，改善医患关系

出院病人随访制度是医疗服务的院外延伸，是加强医患沟通、改善医患关系的有效方法之一，随访人员转变服务理念，本着一切以病人为中心的原则，把人性化服务融入到医院管理和服务的全过程。作为一个服务窗口，随访人员主动与病人联系，在平等、尊重的气氛中进行交流沟通，鼓励病人对就医过程中的感受提出自己的看法和建议，增进了相互理解。医院虚心接受病人及家属提出的批评和建议，以积极的态度处理各种投诉和纠纷，医患矛盾得到缓解，并采取有效措施，努力改善服务，在提高病人对医疗服务的认可与满意度方面具有重要作用，也使医院“以人为本”的理念得以充分体现[5]。

2、跟踪科研病例，提高医疗水平

医护人员通过有计划、高质量的随访，了解病人出院后后续治疗和康复的情况，及时反馈总结经验，调整治疗方案，有利于提高医生的诊治水平，促进医疗事业的发展；科研离不开对病人的调查随访，通过对观察病例的科研跟踪，及时整理回收病人的资料，进行汇总分析，为临床做好科研打下良好的基础；随访是整体护理的延续，护理人员可根据疾病的特点制定健康教育的内容和方式，及时改进护士的服务，提高护理水平。

3、树立品牌意识，完善医院服务。

医院品牌是医院知名度、美誉度的反映，也是社会对医院在医疗质量和服务质量等方面的综合评价，是医院核心竞争力的体现。在建立医院品牌过程中，除了提高医疗水平，改善医疗环境等措施，最重要一点是通过完善服务、创新服务来建立医院“服务品牌”优势。扩大服务范围，延伸服务领域不仅可以改善医疗服务中的不足，而且维系住了病人，建立起相对稳定的顾客群体，提高了病人的忠诚度，提升了医院的品牌形象。

4、 评价科室工作，强化科学管理

在大力提倡“以人为本”和医疗市场竞争日趋激烈的今天，患者满意度是评价科室工作的最高标准，其评价是最有意义的。随访中心通过多种渠道对医院的医德医风、医疗护理质量、环境卫生、后勤保障、收费服务等各方面的情况做一个系统的了解，进行汇总分析，形成对各科室的综合客观的评价意见，反馈给相应的临床科室和管理部门，并在每周院周会上进行通报，严格执行奖惩制度。后医疗服务使医院管理有据可依，可以发现科室的闪光点，有利于提高医务人员工作积极性，同时也真正从病人角度发现医院服务的薄弱环节，由被动接受病人的批评变为主动请病人为医院服务提供合理化意见和建议，为我院完善规章制度、优化服务流程、提高医疗服务质量有明显的促进作用。同时满意度的调查和反馈将补救性服务逐渐转化为预防性服务，使医院的整体服务更科学化、全程化、人性化。

5、提高遵医行为，增强生活质量

依从性低成为当前出院病人的较普遍现象和健康教育重点。及时的随访延续了治疗和整体护理，医护人员热情并耐心地帮助解决病人出院后存在的健康问题，使病人对医护人员更加信任，更激发其对治疗的态度，从而使病人重视自己的健康，接受健康教育的顺应性增加，能继续较好地配合治疗，降低了并发症的发生率，提高了病人的遵医行为和院后病人的康复质量。

6、 延伸医疗服务，节约医疗资源

在国家经济体制改革的背景下，缓解医疗服务的不公平性，依靠政府加大医疗方面的投入是不能立竿见影的，后医疗服务是符合我国国民经济发展的最佳模式。缩短平均住院日，病人在院外仍能得到及时有效的延续服务，从而提高了医疗资源的使用效率，扩大医院医疗服务的覆盖面，有效缓解了目前看病难、就诊难的情况，促进了医疗市场的和谐发展。

门诊患者一周内随访，出院患者根据回访周期7—30天完成随访。

1、收集回访信息。通过医院管理系统接口把患者按门诊，住院分类，再按病种、居住区域整理后系统保存。

2、制定回访计划。根据回访时限要求和患者的类别，确定每位患者的具体回访时间，制定详细的回访计划。设置不同回访周期和随访问卷。

3、实施回访内容。向患者由介绍回访目的，按照回访内容开展回访，记录并解答患者咨询的问题，征求患者对医院的满意度及评价，征询患者不满意的问题及意见建议，并对回访情况进行登记、记录和录音。

4、回访记录处理。将回访记录进行整理归纳，对患者提出的一般性意见建议，直接转交责任部门或科室处理。对于患者投诉、提出的重要疑难问题、意见建议、报主管领导及时处理。

5、回访结果反馈整改。对直接转交的事项，督促责任部门或科室3个工作日内给予患者答复，并将情况反馈回访中心，对患者投诉提出的重要问题和意见建议，根据领导批示和医院相关会议研究的意见，督促责任部门和科室，按时限完成问题答复。

6、回访数据统计分析。根据回访数据保存进行统计分析。对回访工作质量进行满意度调查，针对意见和建议不断提出防范和整改措施，完善工作制度，改进工作流程。

7、回访工作量的目标管理。根据回访时保留的患者咨询就诊信息，结合从医院管理系统调取的患者就诊资料和医疗费用、按月统计由回访中心营销来院就诊的患者人数和产生金额，作为考核中心每位工作人员工作质量的硬指标。按工作量收入统计回访中心每年为医院创收情况，医院适当给予纯收入的8%作为奖励，回访中心严格实行个人绩效考核来体现多劳多得，优劳优得提高工作人员的积极性和工作热情。

8、回访工作导向

1）通过网络平台接网络商务通软件与医院官网联接，根据病种和需求建立各种疾病的自媒体群（门户网站、社交媒体、视频媒体、音频媒体）及时把我院的（义诊活动、冬病夏治、冬令进补、专科特色治疗、新技术、新项目）等信息发放出去，扩大影响面，积聚更多的人气，吸引更多的患者。

2）建立并逐步完善各种疾病“健康教育知识管理库”，帮助随访人员对患者进行正确的健康宣教和院后康复指导。内容收集：①由工作人员收集整理。②由病种科室提供

3）建立各种疾病就诊的推荐专家库，为医院不断完善专家库的资料和数据打好基础。帮助患者熟悉我院的专家库情况以及临床科室的诊疗信息，为就诊患者选择合适的专家、住院科室，当好参谋。

4）回访中心条件成熟后，请示主管领导同意，周一至周五轮流安排内外妇儿肿瘤等科“好医生”在线咨询答疑服务，同时建立与其他高端医院的联系，适当时聘请知名专家为我院在线解答疑问专家。

5）拓展回访服务空间。举行健康知识讲座、中医养生指导、准妈妈及哺乳期知识培训班等，安排微信和QQ群内围棋、象棋爱好者举行友谊赛、群内户外爱好者的果园采摘、野外烧烤等耗资少收益大的活动来增进医患双方的感情，建立良好的医患关系，为医院发掘更多的新的患者群体。

医院随访管理系统 Hospital follow-up management system.

医院随访管理系统(简称 KCSF)是根据随访的管理概念，结合医院管理特点研发设计，基于网络面向患者的分析型医院患者关系随访管理系统，是一套“以病人为中心，以服务为核心”的医院院后客户服务管理系统。一般来讲，医生对出院病人的院外跟踪就是随访，对患者来讲，患者没有随访的概念，他的理解是康复，在国外，都称作Follow up。医生做科研，这些需要数据支持，有随访才有病人后续康复的数据；另外就是患者的院外管理，在这方面一些医生本身就有很强的动力，希望病人更好康复，所以要通过随访了解患者的身体状况，及时干预。

1、住院患者回访知晓率100％，回访满意度达到90％以上。

2、出院患者按时回访率100％，回访成功率≥70％。

3、患者提出的医疗技术、科室业务、医疗收费等疑难问题回复≥95％。

4、患者合理的意见、建议采纳率是100％，符合整改条件的整改完成率≥90％。

1、管理的方式、内容和要求；

1）把随访作为回访的前置条件。根据医院对临床科室随访时限要求，在对每一名患者进行电话回访时，调查记录临床科室是否进行了随访，患者对随访的满意度、意见和建议。

2）组织相关部门，定期检查随访制度落实情况，每月检查一次临床科室的随访记录。

3）根据随访工作实际，定期修订完善随访制度。

2、工作目标。

1）出院患者按时随访率≥100%，随访成功率≥70%。

2）每月抽查出院患者率≥20%。

1、慢性病健康档案管理

建立完善的慢性病健康档案，为患者长期诊疗提供详实的数据支持。方便医生和患者对某些症状、并发症、危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。慢性病健康档案包括如下内容： （和HIS系统对接）

个人基本信息 检验检查信息 体格检查信息 影像学检查信息 诊断信息 治疗信息 临床随访记录 健康评价

2、慢病随访计划。

科学的诊疗、康复、回访计划根据患者自身的实际情况、各种检验检查结果等信息，结合慢性病专业防治方案以及专 家自身的诊断和治疗方案。为慢性病患者制定出个性化、切实可行的诊疗、康复和回访计划。对患者今后一段时间内的慢性病干预进行具体的指导。定期自动提醒患者和专家，及时完成相应的工作；并可在当前方案基础上，不断优化调整，提高患者的治疗效果。

3.短信提醒平台

随着患者量的增加，专家无法对每个患者进行详细、实时的提醒、干预操作。慢性病短信平台根据专家的方案定期对慢性病患者进行服药、锻炼、检查、复诊、病情等多种短信提醒。极大的提高慢性病管理的效率和治疗效果，并且给患者很好的心里感受，从而提高慢性病管理的服务质量。

4、体检信息管理

患者根据需要，将自己的体检结果如实的在系统中进行记录，系统自动生成相关身体检 查指标的曲线图。并与慢性病健康档案相结合，为慢性病的诊疗和救治提供有益的支持

5、用药及病情管理

慢性病患者如何正确服药？服药时注意什么？治疗慢性病的中药有哪些？患者将自己日常用药情况和病情情况在系统中进行记录，由后台的专家结合慢性病患者的实际情况，对患者的用药和病情进行指导。帮助患者正确用药，更好的进行治疗和康复。

6、慢性病健康教育

系统集成慢性病的成因、类型、治疗、用药、心里、运动、康复等各种相关知识，为慢性病患者学习和了解慢性病相关知识提供健康教育支持。并通过健康教育让慢性病患者能够自我控制、纠正不良、不科学的生活习惯和危险因素，促进患者自觉的配合医生的治疗方案，更好的进行慢性病的治疗